医学课堂︱73岁的老太太做完直肠癌住院，因为这个原因导致了肾衰竭……

/60mmHg，上级肝功能及磁力解质求：Na：138mmol/L，Cl：105mmol/L，K：4.3mmol/L，BUN：13.87mmol/L，Cr：96μmol/L，PH：7.511。

患儿肝功能、尿量、磁力解质等轻微增加后，当日停滴血透。并请心眼科及肾眼科才会诊再一调整降压药，停拜新同及奥美嗪，不够换为苯磺酸氨氯地平（1#qd）。借此患儿吞取食，适当补液，加强营养支持。至9翌年7日转回普通病房。至9翌年14日入院，患儿肝功能、尿量、取食管造口见容量大等已恢复正常以。患儿自中风入ICU至入院，肝功能、尿量、取食管造口见容量大如求意图所求。11翌年10日，患儿再促使次入院不依造口回纳练成，手练成才成功，尿量及肝功能指标之外在正常以范围内。现时患儿于当地疗养院定期上级，已为轻微极度。

下方组求意图的注释：

求意图（1）：全部科室流程求意图

求意图（2）：入院过后肝功能巨大变化状况

求意图（3）：入院过后磁力解质巨大变化状况

求意图（4）：入院过后尿量及取食管造口见容量大巨大变化状况

求意图（5）：入住ICU过后PH值巨大变化状况

求意图（6）：练成前肠镜检测缘果

求意图（7）：ESD手练成调查报告

求意图（1）：全部科室流程求意图↑↑↑

求意图（2）：入院过后肝功能巨大变化状况↑↑↑

求意图（3）：入院过后磁力解质巨大变化状况↑↑↑

求意图（4）：入院过后尿量及取食管造口见容量大巨大变化状况↑↑↑

求意图（5）：入住ICU过后滴血PH值巨大变化状况↑↑↑

求意图（6）：练成前肠镜检测缘果↑↑↑

求意图（7）：ESD手练成调查报告↑↑↑

讨论：

练成后急适度肾损害（Postoperative acute kidney injury, PO-AKI）为一种眼科练成后的常以见胃癌，同练成后中期或远期胃癌方面。全球增加肺脏临床表现组织（Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）将PO-AKI定义为频发在练成后7年内的AKI。而在实际临床研究课题实习中才会，很多AKI频发时已少于7天，有世界史学家 [1]决定将这类少于7天的AKI归类为疗养院获得适度AKI。该世界史学家之所以认可以7天作为定义PO-AKI的小时窗，一方面是保持良好同KDIGO的定义相一致。另一方面，该世界史学家认为，相异的小时点或许也解读了相异的肺脏危及的理由。 7年内频发的AKI或许同手练成方面，而7天以前频发的或许同手练成以外的其他因素所方面。对于少于7天的肝功能危及，也有世界史学家将这类肾损害称为急适度肺脏哮喘（acute kidney disease，AKD）。

AKD的概念旨在衔接AKI和肝功能极度小规模3个翌年以上的慢适度肝功能哮喘（chronic kidney disease，CKD）[1]。因AKI的肺脏穿刺标本不太或许获取。另一方面，动物实验的AKI假设常以常以只能模拟一种单一的肺脏损害程序。而在临床研究课题病由此可知中才会，AKI常以常以都是多因素所起到的缘果[2]。所以，AKI的流行病学生理程序研究课题并不颇为相符。目前，广泛拒绝接受的PO-AKI程序除此以外：恶性肿瘤再促使浸入损害、内源适度及外源适度的肾疗效物质、梗阻、增生因素所、滴血管收缩以及细胞死亡等[3]。AKI的定义和分级多采用KDIGO2012的规格：根据 滴血肌酐池中平及 尿量，按危及严重程度划统称I-III级。

有数据表明，中欧人群中才会20.3%的缘腹腔癌手练成患儿才会频发PO-AKI4。高龄、男适度及眼科合并症是PO-AKI频发的高危因素所 [4]。 而PO-AKI同缘腹腔癌患儿练成后死亡率轻微方面。即便是滴血肌酐的轻度抬高，患儿的3个翌年死亡危险性也比正常以患儿高2-3倍 [4]。

在临床研究课题表现时上，除了或许中期断定的滴血肌酐及滴血尿素氮升高外，AKI患儿举由此可知来说也存在着可供注意到的临床研究课题表现时。如：突然肝功能降低避免的磁力解质紊乱或液态潴留 [5]。而随着过氧产物积聚后，可产生厌取食、恶心、痉挛、精神焦躁等。

所有的AKI疾病之外可以概括为肾前适度、肾适度及肾后适度。所有PO-AKI患儿即刻诊疗，首先要借此寻找疾病。仔细询问躁郁症，有无以下高危因素所 [6-8]：男适度、年龄少于50岁、 GFR（glomerular filtration rate，囊肿简而言之率）小60ml/min/1.73m2、糖尿病、哮喘、腹池中、心衰、医务人员手练成、腹腔手练成、多种抗生素、ACEI及ARB类哮喘抗生素、哮喘、高ASA身体状态分级评分等。同其他形式的AKI一样，PO-AKI举由此可知来说也是多因素所介导的，并终究直接影响肺脏微循环、氧耗及增生反应的流行病学过程。而眼科医生最常以遇到的常以常以就是因为肺脏浸入不足，GFR降低见起的肾前适度AKI。出滴血是见起肾前适度AKI的主要理由。但；还有，很多眼科医生忽略了另一个重要的解决办法，就是我们以前刚刚谈起的：下侧取食管造口见起的大量液态量丢失，而造成的肾前适度AKI。

肠造口手练成被国际上广泛应用缘腹腔眼科，用来因故或永久适度的粪便转流。而其中才会取食管造口相对于缘肠造口，因伤口感染率低、切口疝频发率低、入院日较短、非常以容易回纳等压倒适度而备受眼科医生欢迎。据统计数据，美国每年的10万由此可知肠造口患儿中才会，有4万由此可知为取食管造口 [9]。然而，取食管造口举由此可知来说有其自身的解决办法，除此以外：肠梗阻、疝、回纳方面胃癌等 [10-12]。而取食管造口高容量大见起的脱池中、AKI及再促使入院 [13]是既往不太为眼科医生所非常重视的。古籍统计数据， 取食管造口练成后脱池中或AKI的频发率在7-65%[14]。

肠切除练成后，取食管造口患儿3个翌年内频发AKI的危险性是未不依取食管造口患儿的4倍，而且取食管造口患儿CKD频发率不够高 [15]。即便将AKI患儿除去扔掉，未频发AKI的患儿中才会取食管造口患儿终究发展为CKD的危险性也较未不依取食管造口患儿轻微抬高。因AKI再促使入院的患儿中才会，取食管造口患儿的肝功能在练成后3个翌年仍没有恢复到基线池中平，而没有造口患儿滴血肌酐已回复到正常以池中平 [16]。而在不依造口回纳时，取食管造口患儿的GFR池中平也要大于练成前 [17]。从现时有的研究课题看， GFR降低似乎是取食管造口患儿练成后频发AKI其中才会一个重要理由，而GFR的降低则同取食管造口高容量大见起的液态量丢失有关。

病人上，彻底改变饮取食习惯可以彻底改变造口的容量大[18]。因肺脏是等渗的环境，所以吞取食高渗液态（饮品、苏打池中、甜茶、糖浆、冰激凌或其他一些商业化液态必需商品，如Boost或Ensure等）后，可造成肾脏细胞内池中分向肠腔内移到，促使减轻脱池中 [18]。而低渗液态（池中、咖啡、酒精等）也才会将氯及池中分卷进肺脏内，促使减轻池中、磁力平衡紊乱。另外，的食品醇类饮品（甘露醇、山梨醇、木糖醇、麦芽糖醇等）因易避免腹泻，也应或许会摄入 [18]。 口服补液盐（Oral Rehydration Salt，ORS）是最平庸的液态。虽然ORS并不提高造口容量大，但其能吸收较差，因此可以较好的“池中化”病人。对病情稳定，营养状况较差的患儿，可以常以用纤维膨胀剂来缩减粪便粘滞度[18]。同时，应考量常以用止泻剂来提高肠蠕动，使液态在肾脏内滞留的小时不够久，以此来缩减液态的能吸收。有世界史学家[18]提出了质子泵抑制剂、罗哌丁胺、地芬诺酯、吗啡的多门廊病人可行适度。而多门廊病人可行适度无效后，可遗患儿禁取食，如24星期造口量仍少于500ml，可以考量常以用奥曲胺病人。

当AKI频发后，是否是需要滴血透以及何时开始滴血透，是困扰临床研究课题医生的两大主要解决办法。滴血透可以减轻发磁力量负荷、维持池中磁力、酸碱平衡、为营养支持和抗生素病人透过维度、同时可以提高其他脏器的继发损害。理论上来说，似乎趋早开始滴血透，患儿临床表现趋好。然而，肝功能有自己恢复的或许。而且考量到滴血透方面胃癌，以及担忧滴血透才会直接影响肝功能恢复，并且减慢CKD的成果 [19]，也有临床研究课题医生倾向延时滴血透。KDIGO2012年指南中选，在出现时危及生命的池中、磁力、酸碱平衡紊乱时再促使开始滴血透，并且需要全面评估患儿状况，而非仅仅高度非常重视滴血肌酐及尿素氮的巨大变化。STARRT-AKI研究课题 [20]则为解释开展滴血透的必定会透过了不够低级别的证据。该研究课题共纳入2927由此可知患儿，统称传统病人组（1462由此可知，其中才会903由此可知拒绝接受滴血透）及减慢病人组（1465由此可知，其中才会1418由此可知拒绝接受滴血透）。四支间90天死亡率并无轻微差异。而减慢病人组的负适度事件（滴血透方面及滴血透阀门方面）频发率轻微抬高（23.0%VS16.5%, P＜0.001）。似乎，中期开始滴血透没有展现时预期的效果，本来缩减了胃癌频发的机才会。所以，开展滴血透的必定会是个复杂的解决办法。需要缘合患儿的具体状况，以及有无危及生命的池中、磁力、酸碱平衡紊乱的出现时等具体状况，实施个体化的病人可行适度。

对于ACEI及ARB唑，有世界史学家中选在练成前最少24h停药，以提高练成中才会低滴血压及练成后AKI的频发 [1]。但一项纳入了949由此可知胃肾脏及肝胆手练成的研究课题则断定，关闭ACEI类及ARB唑与否，四支间AKI的频发并无轻微差异 [21]。NSAIDs唑对练成后AKI的直接影响尚不完全一致 [22]。

我们开发团队处置的这位患儿，考量是造口高容量大+外源适度必需较少+抗生素（ARB类降压药）等多因素所起到见起的AKI。病人上，我们在借此配套的同时给患儿进不依滴血透，患儿肝功能取得快速的增加。从古籍复习的缘果看，我们或许可以注意到配套的病人效果后再促使最终是否是进不依滴血透。

提高取食管造口练成后AKI最好的原理：预防密切关系病人。首先，练成者要对取食管造口或许诱发AKI提起充足非常重视，这样才能对患儿进不依较差的练成前宣教及练成后指导。得知患儿如何注意到造口见容量大、尿量、有无脱池中等，并对患儿进不依正确的饮取食指导。而我们就是因为对这个解决办法不够非常重视，或许避免了这由此可知AKI的频发。有世界史学家 [18]决定在患儿入院前2天停扔掉所有补液，借此患儿经口吞取食，并保证每日尿量在1200ml以上。入院后两周内，患儿要每日监测尿量及造口见容量大，而尿量的监测不够为重要。 每日造口见容量大应少于1200-1500ml，而尿量要少于1200ml。另外，决定患儿每日吞取食最少2400ml液态[9]。

说什么总缘：取食管造口练成后AKI的频发，需要见起医患双方充足非常重视。练成前宣教、入院后指导及必要的抗生素病人手段有助于提高AKI、再促使入院等解决办法的频发。

参考古籍：

1. Prowle JR, Forni LG, Bell M, et al. Postoperative acute kidney injury in adult non-cardiac surgery: joint consensus report of the Acute Disease Quality Initiative and PeriOperative Quality Initiative. Nat Rev Nephrol. 2021;17(9):605-618.

2. Waikar SS, McMahon GM. Expanding the Role for Kidney Biopsies in Acute Kidney Injury. Semin Nephrol. 2018;38(1):12-20.

3. Li Q, Zhao M, Zhou F. Hospital-acquired acute kidney injury in very elderly men: clinical characteristics and short-term outcomes. Aging Clin Exp Res. 2020;32(6):1121-1128.

4. Slagelse C, Gammelager H, Iversen LH, Sorensen HT, Christiansen CF. Acute kidney injury and 1-year mortality after colorectal cancer surgery: a population-based cohort study. BMJ Open. 2019;9(3):e024817.

5. Loria A, Fleming FJ. Postoperative Acute Kidney Injury in Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum. 2022;65(3):308-312.

6. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, et al. Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function. Anesthesiology. 2007;107(6):892-902.

7. Kheterpal S, Tremper KK, Heung M, et al. Development and validation of an acute kidney injury risk index for patients undergoing general surgery: results from a national data set. Anesthesiology. 2009;110(3):505-515.

8. Bell S, Dekker FW, Vadiveloo T, et al. Risk of postoperative acute kidney injury in patients undergoing orthopaedic surgery----development and validation of a risk score and effect of acute kidney injury on survival: observational cohort study. BMJ. 2015;351:h5639.

9. Rowe KM, Schiller LR. Ileostomy diarrhea: Pathophysiology and management. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2020;33(2):218-226.

10. O'Toole GC, Hyland JM, Grant DC, Barry MK. Defunctioning loop ileostomy: a prospective audit. J Am Coll Surg. 1999;188(1):6-9.

11. Wexner SD, Taranow DA, Johansen OB, et al. Loop ileostomy is a safe option for fecal diversion. Dis Colon Rectum. 1993;36(4):349-354.

12. Feinberg SM, McLeod RS, Cohen Z. Complications of loop ileostomy. Am J Surg. 1987;153(1):102-107.

13. Orcutt ST, Li LT, Balentine CJ, et al. Ninety-day readmission after colorectal cancer surgery in a Veterans Affairs cohort. J Surg Res. 2016;201(2):370-377.

14. Bridges M, Nasser R, Parrish C. High output ileostomies: The stakes are higher than the output. Practical Gastroenterology, Sept. 2019:20-33.

15. Smith SA, Ronksley PE, Tan Z, et al. New Ileostomy Formation and Subsequent Community-onset Acute and Chronic Kidney Disease: A Population-based Cohort Study. Ann Surg. 2021;274(2):352-358.

16. Li L, Lau KS, Ramanathan V, et al. Ileostomy creation in colorectal cancer surgery: risk of acute kidney injury and chronic kidney disease. J Surg Res. 2017;210:204-212.

17. Gessler B, Haglind E, Angenete E. A temporary loop ileostomy affects renal function. Int J Colorectal Dis. 2014;29(9):1131-1135.

18. Squeo GC, Parrish CR. High Output Ileostomies: Preventing Acute Kidney Injury. PRACTICAL GASTROENTEROLOGY. 2022:29.

19. Palevsky PM, Baldwin I, Davenport A, Goldstein S, Paganini E. Renal replacement therapy and the kidney: minimizing the impact of renal replacement therapy on recovery of acute renal failure. Curr Opin Crit Care.2005;11(6):548-554.

20. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2020;383(5):502.

21. Collaborative ST. Association between peri-operative angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-2 receptor blockers and acute kidney injury in major elective non-cardiac surgery: a multicentre, prospective cohort study. Anaesthesia. 2018;73(10):1214-1222.

22.Bell S, Rennie T, Marwick CA, Davey P. Effects of peri-operative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on post-operative kidney function for adults with normal kidney function.Cochrane Database Syst Rev. 2018;11:CD011274.

。

海南白癜风权威医院
北京妇科医院哪好
咸阳白癜风挂号
郑州看妇科哪家好
甘肃男科医院哪家看的好